Emorragie melena

Le emergenze gastrosofagee sono condizioni morbose dell’esofago, stomaco e/o del duodeno, nelle quali una decisione immediata (12-24 ore) può modificare l’atteggiamento terapeutico e la prognosi.
Esse possono essere dovute a:

1. Emorragie digestive superiori
2. Disfagia, odinofagia, vomito o ostruzione del tratto gastrointestinale superiore ad insorgenza improvvisa
3. Corpi estranei

Emorragie digestive

Le emorragie digestive vengono classificate in base alla sede:

1. Alte o superiori(Upper Gastrointestinal bleeding: UGIB)
2. Basse o inferiori(Lower Gastrointestinal bleeding: LGIB)

Le emorragie digestive alte (E.D.A.) sono rappresentate da sanguinamenti che avvengono a monte del legamento del Treitz (giunzione duodeno-digiunale)..
Le emorragie digestive alte costituiscono l’80 % di tutti i ricoveri per emorragie digestive, mentre le inferiori  rappresentano il restante 20%. Quindi nelle emergenze, i sanguinamenti che vanno dal duodeno all’ano sono molto meno frequenti di quelli che avvengono in zona esofagea e dello stomaco.
L’incidenza annuale delle emorragie digestive alte varia da 100-150 casi x 100.000 abitanti, con circa 300.000 ricoveri ogni anno. Il rapporto di incidenza tra maschi femmine è di 2 a 1.

Cause sanguinamenti

Le cause dei sanguinamenti possono essere riconducibili a:

• Ulcera duodenale e ulcera gastrica nel 50-60% dei casi
• Varici esofagee nel 15-20% dei casi
• Gastrite acuta erosiva-emorragica nel 10% dei casi
• Sindrome di Mallory-Weiss (lacerazione della giunzione esofago gastrica, che si presenta dopo coniati di vomito, si ha sovente negli etilisti.
  Di solito tende a guarirsi, peró rappresenta un emergenza in quanto provoca emorragia) nel  5% dei casi.

Le cause meno frequenti, riconducibili ad un 5% dei casi sono:

1. Cancro gastrico
2. Esofagiti
3. Diverticoli esofagei o duodenali
4. Ernia iatale
5. Ulcere anastomotiche
6. Pancreatite acuta
7. Ingestione di caustici
8. Terapia anticoagulante
9. fistola aorto-duodenale

Le emorragie digestive alte possono presentarsi per via orale sottoforma di ematemesi; oppure per via anale sottoforma di:

1. melena
2. sangue occulto nelle feci
3. Enterorragia, ematochezia o proctorragia

In alcuni casi possono presentarsi senza segni evidenti di sanguinamento.
Dal punto di vista dietetico, tutti i pazienti che hanno avuto un emorragia, che si è potuta presentare sotto forma di melena, ematemesi o enterorragia, devono essere sottoposti a digiuno assoluto.

Ematemesi

L’ematemesi è il vomito di sangue causato da un sanguinameno abbondante (con quantitativi > di 1 litro). Il sangue emesso può essere:

1. Rosso vivo (emorragia rapida)

1. Caffeano (emorragia lenta che ha permesso quindi la digestione da parte dei succhi gastrici, in questo caso il sangue avrá un colore piú scuro)

Melena

La melena è caratterizzata dall’emissione di feci nere; di solito si correla ad emorragia medio-alta (a monte della valvola ileo-cecale) ma può  associarsi a sanguinamento localizzato in qualunque punto del tubo digerente se il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo, oppure il sanguinamento non è stato nè importante nè rapido: si hanno feci nere perché in questi casi il sangue stagna nell’intestino ed ha tempo per essere digerito. Anche un sanguinamento dal colon destro puó dare origine a melena. Per trattarsi di melena il sanguinamento deve essere superiore ai 50-100 ml, in caso di un quantitativo inferiore infatti si ha il fenomeno del sangue occulto nelle feci, invece per sanguinamenti maggiori si ha enterorragia. La melena può durare per i cinque giorni successivi al sanguinamento, anche se il sanguinamento non è stato molto intenso.

Sangue occulto nelle feci

Il sangue occulto nelle feci è caratterizzato dall’emissione cronica di un piccolo quantitativo  di sangue rilevabile solo attraverso indagini di laboratorio. Questi pazienti probabilmente presenteranno un’anemia microcitica.

Enterorragia, ematochezia o proctorragia

Caratterizzato da emissione di sangue rosso vivo, che è espressione di una lesione bassa (a valle del legamento del Treitz) in genere di origine colica o rettale (proctorragia), frammisto a feci.

Il sanguinamento si può manifestare come tale, oppure può dare segni tipici di perdita ematica quali:

1. Vertigine
2. Sincope (perdita di conoscenza)
3. Dispnea (difficoltà respiratoria)
4. Angina (temporanea diminuzione di afflusso al miocardio e presentazione di infarto)
5. Shock (quando il sangue in circolo non ha un volume adatto a garantire una giusta pressione e perfusione)

Anamnesi emorragie

Bisogna vedere se c’è familiarità in patologie gastrointestinali, come le ulcere, precedenti interventi chirurgici, abuso di alcol (da varici esofagee), farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), dolori addominali, epistassi (fuoriuscita di sangue dal naso). Se ci sono ematemesi ed epistassi contemporaneamente si può ipotizzare che il paziente assuma anticoagulanti, FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), o deficit di Vitamina K. Un valore moto importante da valutare nelle analisi del sangue è il tempo di protrombina.

In un paziente che ha avuto una emorragia gastroesofagea bisogna monitorare i parametri vitali: la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la pressione arteriosa.

Come primo approccio è consigliabile l’uso del sondino naso-gastrico. Il sondino naso-gastrico si infila in una narice, poi passa per il rinofaringe, orofaringe, faringe, esofago e stomaco (intorno ai 45-50 cm) ci permette di:

1. Capire se l’origine del sanguinamento è alta o bassa.
2. Detendere lo stomaco (svuota lo stomaco, così facendo il paziente non avrà rigurgiti di sangue, così si preserveranno le vie aeree. Infatti quando si rigurgita il sangue può andare a finire nelle vie respiratorie e causare polmoniti).
3. Drenare all’esterno le secrezioni gastriche.
4. Capire se il sanguinamento è in atto (sangue rosso vivo) o pregresso (sangue digerito).
5. Capire l’entità di sanguinamento.

Dopo l’utilizzo del sondino naso-gastrico, se si sospetta un’emorragia alta si esegue una Esofago-Gastro-Duodenoscopia (EGDS). Prima di ricorrere all’ Esofago-Gastro-Duodenoscopia (EGDS), a meno che non sia proprio indispensabile, bisogna attendere che il paziente si stabilizzi, cioè cessi il sanguinamento, la pressione arrivi almeno a 100 mm Hg, reidratare i pazienti, effettuare trasfusioni se necessario.
Se abbiamo un grande sanguinamento, e ad esempio al momento della gastroscopia troviamo lo stomaco pieno di sangue, possiamo non individuare l’ulcera, quindi per diagnosticare l’origine dell’emorragia si ricorre ad uno studio angiografico (si immette un contrasto nelle arterie) e successivamente una seconda Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia (EGDS).

Risorse Web:

• Msd-Italia – Emorragie intestinali
• Università di Pisa – Emorragie e melena
• Associazione Italiana Gastroenterologi e Endoscopisti Ospedalieri – endoscopia e gastroscopia nelle emorragie intestinali
• Gastro.org – Emorragie, melena, gastroscopia ed endoscopia

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