Esofago

L’esofago è il tratto del canale alimentare che va dal faringe allo stomaco, al quale si congiunge attraverso il cardias. L’esofago ha la funzione di far passare il bolo alimentare dalla faringe allo stomaco. Si trova nella cavità toracica, dietro all’apparato respiratorio, dietro alla trachea. Il diaframma ha uno iato attraverso cui passa l’esofago. Dopo il cardias si continua con lo stomaco. È lungo dai 18 ai 26 cm e le estremità hanno 2 zone ad elevata pressione: lo sfintere esofageo superiore (SES) e lo sfintere esofageo inferiore (SEI). La parete è composta da 4 strati: mucosa , sottomucosa, muscolare e sierosa o avventizia. Linea Z, è la linea che divide l’epitelio dell’esofago da quello dello stomaco. La mucosa dell’esofago è biancastra, mentre quella dello stomaco è rosea. La linea Z sopra è bianca e sotto è rosa e coincide con lo sfintere esofageo inferiore (SEI). Normalmente la linea Z coincide con il cardias, cioè con lo sfintere esofageo inferiore (SEI). Quando noi deglutiamo si abbassa il palato molle, la glottide chiude la trachea e il bolo alimentare passa attraverso l’esofago. Sono importanti la gravità e i movimenti peristaltici. Nella malattia da reflusso gastroesofageo, i reflussi acidi sono aumentati quando il paziente è sdraiato, perché
la gravità svolge un ruolo molto importante, in quanto al torace arriva la pressione addominale.

Ernia Iatale

Il reflusso gastroesofageo è diffuso in persone che hanno ernia iatale. L’ernia iatale, è la risalita di una parte di stomaco nella cavità esofagea. L’ernia iatale è presente in un terzo della popolazione, e può causare il reflusso. Ci sono 2 tipi di ernia iatale:

1. Da scivolamento (risalita verso l’alto dello stomaco), dove il fondo scivola nello iato esofageo e va nella cavità toracica, rappresenta il 90% dei casi.
2. Ernia para esofagea. Il cardias rimane in sede e si ernia parte del fondo dello stomaco in cavità toracica, a lato dell’esofago, questo da più problemi, perché qui il cibo può stagnare maggiorante e dare reflusso.

Reflusso Gastroesofageo

La complicanza più comune dell’ernia iatale è datata dal reflusso gastroesofageo. Il primo terzo dell’esofago ha una muscolatura striata, mentre il restante ha muscolatura liscia. Quando il bolo raggiunge lo sfintere esofageo inferiore, esso si dilata e il bolo va allo stomaco. La barriera esofago gastrica, si oppone al passaggio del bolo alimentare dallo stomaco all’esofago. Lo stomaco ha ph di 2-3 e l’esofago ha ph neutro. L’epitelio polistratificato dell’esofago in contatto con l’acido da origine a fenomeni flogistici: esofagite. Le esofagiti si dividono in: eritema, erosione, ulcere, stenosi. Il reflusso di materiale acido dallo stomaco all’esofago, in se, non è una situazione patologica, ce l’abbiamo tutti. Quello che varia per avere significato patologico è la frequenza la durata, l’entità. Poi c’è un discorso di tolleranza individuale all’acidità dell’esofago. Alcune persone hanno un reflusso che va molto in alto, e in questi casi si possono verificare fenomeni di laringiti. Tanto più l’esofago si estenderà in cavità addominale, tanto maggiore sarà il reflusso. Alterazioni funzionali sono alterazioni allo sfintere esofageo inferiore e alterazioni nella cleaning esofagea, cioè sull’efficacia delle onde peristaltiche. Lo sfintere esofageo inferiore (SEI) è la componente principale di controllo per i reflussi gastroesofagei. Fattori che modulano la pressione sono gli ormoni: gastrina (aumenta la pressione perché stimola il rilascio dell’acido dallo stomaco, quindi c’è un aumento della pressione per evitare il reflusso), progesterone, colecistochinina , acetilcolina, VIP, farmaci.
Nella dieta per il reflusso gastroesofageo e l’ernia iatale, ecco alcuni consigli nello scegliere ilcibo e gli alimenti giusti. I cibi che riducono la pressione dello sfintere esofageo inferiore (SEI) sono principalmente:

• Proteine;
• Grassi;
• Menta;
• Alcol.

Quindi se avete un’ernia iatale e/o una malattia da reflusso gastroesofageo, state molto attenti nel consumo di questi alimenti.

Sintomi e diagnosi malattia da reflusso gastroesofageo

Questa malattia non è il reflusso di acido dallo stomaco all’esofago, ma sono le condizioni patologiche a cui può portare. Pirosi: bruciore retrosternale è diagnostico di reflusso gastroesofageo. ANche nel paziente che presenta pirosi, non è detto che si abbia malattia da reflusso gastroesofageo, perché oltre alla pirosi devono essere presenti anche altre caratteristiche; una delle quali è l‘esofagite, cioè l’infiammazione dell’esofago.
Non si può porre diagnosi di esofagite senza endoscopia e esame istologico.
L’esofago-gastro-duodeno-scopia (EGDS), si effettua quando ci sono sintomi di allarme e atipici.
I sintomi di allarme sono:

1. Paziente con età superiore ai 40 anni
2. Perdita di peso negli ultimi anni
3. Presenza di anemia

I sintomi atipici che possono portare ad un esame endoscopico di approfondimento sono:

1. • Disfagia,
   • Odinofagia,
   • Presenza di recidiva dopo trattamenti.

Ci sono pazienti che pur presentando sintomi tipici o atipici da reflusso gastroesofageo, non presentano esofagite alla gastroscopia. Nell’esame endoscopico non si vede il reflusso, che invece si può monitorare con la phmetria. Questo esame si attua mediante un sondino che viene posto al terzo distale dell’esofago e registra le variazioni di ph nel corso delle 24 ore. Si vede quando c’è reflusso e per quanto tempo. La manometria invece misura la pressione dello sfintere esofageo inferiore (SEI).
La malattia da reflusso gastroesofageo sta aumentando moltissimo, questo è dovuto ad uncambiamento delle abitudini alimentari. La malattia da reflusso gastroesofageo si manifesta spesso con manifestazioni atipiche.

La complicanza più grave a cui si può andare incontrocon la malattia da reflusso gastroesofageo èl’esofago di Barret, nella quale si ha un cambiamento della conformazione dell’epitelio dell’esofago, che passa da pluistratificato squamoso a cilindrico semplice, e praticamente la mucosa dell’esofago diventa come quella dello stomaco. L’esofago di Barret è un tipico esempio dimetaplasia, cioè la presenza di un epitelio normale in un posto in cui non dovrebbe essere.Questo processo può portare a cancro dell’esofago, che sovente è un adenocarcinoma. Prima iltumore più diffuso dell’esofago era un carcinoma squamo-cellulare e si aveva soprattutto nei pazienti anziani, invece ora l’adenocarcinoma che insorge sull’esofago di Barret colpisce anche sui 35/40 anni e si ubica soprattutto nel terzo distale, perché è li che c’è l’acido.
È anche importante la capacità di svuotamento dello stomaco. Ci sono delle strutture anatomicheche fungono da barriera al reflusso gastroesofageo; esse sono: la membrana freno-esofagea, che si trova tra esofago e diaframma, il passaggio dell’esofago attraverso lo iato diaframmatico che è ristretto, la lunghezza della porzione dell’esofago addominale, e la bretella di Laimer (che è un legamento del diaframma che stringe il terzo distale). Il cardine del reflusso è comunque rappresentato dallo sfintere esofageo inferiore (SEI).
I fattori che possono facilitare il reflusso sono:

• L’ernia dello iato esofageo o ernia iatale
• Riduzione della pressione dello sfintere esofageo inferiore (SEI)
• Lo sfintere esofageo inferiore, può rilasciarsi inappropriatamente
• Alterazioni motorie dell’esofago
• Rallentato svuotamento gastrico

Ridotto tono basale dello sfintere esofageo inferiore (SEI) si riscontra nel 20% dei pazienti.
Comunque lo sfintere esofageo inferiore (SEI) si apre anche nei soggetti sani saltuariamente, di solito per eliminare l’aria dallo stomaco con il fenomeno dell’eruttazione.
La malattia da reflusso gastroesofageo è legata a sintomi tipici o atipici legati al reflusso acido. I sintomi tipici sono la pirosi e l’acido in bocca, gli atipici invece possono essere diversi:

• Disfagia (difficoltà alla deglutizione). È fondamentale sapere se la disfagia è per i solidi  o per i liquidi. La disfagia nel paziente affetto da malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) può essere conseguenza di un’ostruzione meccanica come capita talvolta in presenza di stenosi esofagea, complicanza tardiva di una esofagite, oppure di un disturbo motorio funzionale legato ad alterazioni della peristalsi conseguenti alla presenza di acido in esofago. Nei pazienti con esofagite il passaggio del bolo può dare origine alla comparsa di una sensazione dolorosa, l’odinofagia, anche se questa è più frequente nei pazienti affetti da esofagite infettiva (candidosi) più che da reflusso. Tra questi, il dolore toracico, abitualmente avvertito in sede retrosternale ed irradiato al dorso, è un sintomo importante non solo perché è presente fino al 50% dei casi(e nel 10% può essere l’unico sintomo), ma anche perché la sua presenza richiede l’esclusione certa della natura cardiaca.
• L’ipersecrezione salivare o scialorrea raramente costituisce l’unico sintomo presente, ma spesso accompagna altri sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).
• Esistono evidenze, inoltre, a favore del reflusso gastroesofageo come fattore causale di lesioni buccali come erosioni dentali e bruciore linguale.
• Alitosi, alito cattivo.
• Disfonia e afonia (perché l’acido lede le corde vocali).
• Spasmo laringeo.
• Congestione delle cavità nasali.
• I due sintomi respiratori più frequenti sono l’asma e la tosse cronica, che può evolvere in polmonite se l’acido va a finire nei polmoni.

Esofagite

Ci può essere la malattia da reflusso gastroesofageo sia con esofagite, che senza.
L’esofagite da reflusso si verifica quando le difese della mucosa vengono meno e permettono all’acidità, alla pepsina, e alla bile di esercitare il loro effetto lesivo. In alcuni casi non è solo l’acido a dare esofagite, ma anche la bile che si trova nella seconda porzione del duodeno, che da li refluisce nello stomaco e poi nell’esofago.
Ci sono vari gradi di esofagite:

• erosioni (ulcerazioni)
• Stenosi

Le ulcere sono importanti e profonde e possono confluire per tutto il lume dell’esofago e possono tendere a cicatrizzazioni e causare stenosi (stenosi peptica). La stenosi peptica regredisce curando l’esofagite.
Le ulcere tendono a cicatrizzare, e cicatrizzando il tessuto si può retrarre e si forma stenosi. A prima vista una stenosi peptica può assomigliare ad un cancro, ma non c’è un occlusione e non c’è vegetazione. La stenosi peptica regredisce curando l’esofagite. Dal punto di vista nutrizionale il paziente non si può alimentare, e si da una dieta liquida. Il paziente non si deve mettere in parenterale completa, ma si può fare un’alimentazione per via venosa. Il meccanismo principale della malattia da reflusso è il contatto della mucosa esofagea con l’acido e la pepsina.

Cura e dieta nella malattia da reflusso gastroesofageo

La malattia da reflusso gastroesofageo ha un costo molto elevato, perchè si cura con farmaci antiacidi e farmaci che favoriscono la peristalsi.
Importantissima è la terapia dietetica e comportamentale:

• Innanzitutto bisogna ridurre il sovrappeso
• Diminuire il consumo di grassi, che diminuiscono la pressione dello sfintere esofageo inferiore (SEI)
• Proteine in quantità limitate
• Effettuare pasti piccoli e frequenti
• Non indossare abiti stretti
• Alzare la testata del letto quando si dorme

Eliminare completamente o almeno cercare di ridurre al minimo il consumo di:

• Caffè
• Menta
• Liquirizia
• Sigaretta
• Agrumi e pomodori
• Alcol
• Le aspirine e i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), Aulin e Voltaren

La malattia da reflusso gastroesofageo ha un’alta prevalenza, il 20% dei pazienti è cronico: a 20 anni dalla terapia ha recidive.
La terapia farmacologica è effettuata tramite inibitori di pompa e farmaci che aumentano la peristalsi (non danno grossi risultati). In quei pazienti refrattari al trattamento si rende necessario l’intervento chirurgico, consiste nella riduzione del cardias e non è sempre risolutivo. Si può anche fare un approccio endoscopico e si prende un pezzo del fondo dello stomaco e si abbocca all’esofago.
Ci sono dei farmaci molto importanti che riducono la secrezione acida gastrica e la guarigione da malattia da reflusso si ha nell’82% dei pazienti a 4 settimane, mentre a 8 settimane il 94%. La terapia va fatta per almeno due mesi, comunque ci possono essere recidive nel 25% dei casidopo 2 settimane e il 50% dopo 6 mesi dalla sospensione della terapia.

Risorse Web:

• Reflusso gastroesofageo e Ernia Iatale
• Ernia Iatale
• Università di Padova Esofago e malattia da reflusso
• Emedicinehealth Esofago stomaco e intestino
• Linee Guida Tumore esofago e stomaco (Associazione Italiana Gastroenterologi ed endoscopisti Ospedalieri.)

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