Ulcera

Ulcera Peptica

La malattia ulcerosa peptica o ulcera peptica non è altro che lo sviluppo di ulcere o nello stomaco o nel duodeno. Peptos vuol dire acido, cioè ulcera che si manifesta solo in presenza di acido. Si chiama malattia ulcerosa peptica, perché tende a non risolversi spontaneamente o arecidivare. Nel tempo si ripresenta la lesione. Possono esserci ulcere da stress, come ad esempio dopo un intervento chirurgico (e non da stress psicologico, quello magari fa aumentare il numero di sigarette fumate, che poi causano l’ulcera!).
L’ulcera duodenale è sempre una perdita di sostanza, colpisce soggetti più giovani, l’ulcera duodenale non cancerizza. Anche qui può perforare, e qui interessa subito il pancreas, perché l’ulcera duodenale, interessa la prima porzione duodenale, cioè il bulbo. Anche in questo caso è singola. Se si vede un ulcera duodenale nelle altre porzioni duodenali può essere data da farmaci, o da malattia di Crohn. La terapia in caso di ulcera duodenale è la stessa dell’ulcera gastrica. Gran parte delle ulcere gastriche e soprattutto quelle duodenali al 90% sono dovute all’Helicobacter Pylori. Prima che si scoprisse che queste ulcere sono in gran parte dovute alla presenza dell’ Helicobacter Pylori c’erano molte recidive, in quanto non si eradicava il batterio. Con gli inibitori di pompa come l’esomeprazolo si controlla molto bene questa malattia, e i pazienti operati di ulcera peptica, che fino a vent’anni fa erano all’ordine del giorno, oggi sono rari. Con i farmaci inibitori di pompa (IPP), ad esempio, si ha una cicatrizzazione delle lesioni in quasi il 100% dei casi di ulcere duodenali già a 2-4 settimane. Il linfoma gastrico è quasi sempre associato ad un’infezione di Helicobacter Pylori. La sequenza degli eventi è la seguente: inizialmente c’è una gastrite, poi c’è una gastrite atrofica, successivamente ulcera peptica, e l’ulcera peptica può causare adenocarcinoma e soprattutto il linfoma (il linfoma gastrico è legato alla presenza di Helicobacter Pylori). L’infezione da Helicobacter Pylori è diffusissima, e la percentuale di persone affette da questo batterio è alta, soprattutto nella popolazione anziana. Mediamente in Italia sopra i 60 anni l’infezione da Helicobacter Pylori colpisce circa il 70-80% delle persone. L’80% delle ulcere gastriche e più del 90% di quelle duodenali sono dovute all’ Helicobacter Pylori. L’ulcera è una perdita di sostanza, che va oltre la muscolaris mucosae, arriva alla sottomucosa. Endoscopicamente l’ulcera si presenta come una zona scavata bianca, il bianco è la colla di fibrina che previene il sanguinamento; se invece l’ulcera è attiva e sta sanguinando si vede proprio una ferita. L’erosione invece è sempre una perdita di sostanza, circoscritta però alla mucosa e non va oltre. L’erosione è come una ferita più superficiale, e vedremo sempre una zona con fibrina, ma con una depressione meno marcata. Le sedi più frequenti dell’ulcera gastrica sono l’antro (zona vicino al piloro) e l’angulus (zona di passaggio nella piccola curva tra antro e fondo). Questa è la zona dove c’è la secrezione della gastrina da parte delle cellule G. Ulcere possono anche essere presenti nel corpo, mentre nel fondo sono rare. Il problema delle ulcere gastriche è che possono evolvere a cancro. Quindi bisogna valutare il diametro delle ulcere, e per diametri di 1-1,5 cm bisogna avere qualche sospetto. Un altro criterio è rappresentato dalla continuità delle pliche gastriche, se queste si bloccano quando è presente l’ulcera, possiamo considerarlo come un criterio di malignità (non è detto però che sia maligno!). In ogni caso, anche se non presenta caratteristiche anomale, qualsiasi ulcera gastrica che si trova deve essere bioptizzata. Le biopsie non sono fatte nel fondo dell’ulcera, ma intorno, perché se si fa una biopsia all’interno dell’ulcera, essa inizierà a sanguinare e non si vedrà nulla. Con la biopsia si deve andare a ricercare la presenza dell’ Helicobacter Pylori anche nelle zone esenti da ulcera come l’antro. Poi bisogna controllare l’avvenuta cicatrizzazione delle ulcere, questo va sempre fatto per le ulcere gastriche, mentre per le duodenali può anche non essere fatto, in quanto dopo trattamento con inibitori di pompa, la percentuale di guarigione è intorno al 100%. L’età media dei pazienti con ulcera gastrica è superiore a quelli che hanno ulcera duodenale. L’ulcera gastrica si ha in genere dai 50 anni in su, anche se l’età di comparsa sta diminuendo, mentre se si trova un ulcera in un ragazzo, molto probabilmente sarà di origine duodenale.

Sintomi dell’ulcera

Dolore che è in regione epigastrica, sotto lo sterno (nell’ulcera gastrica il dolore non è correlato con il pasto, mentre di solito nell’ulcera duodenale il dolore è correlato con il digiuno) nell’ulcera duodenale il paziente mangia per far passare il dolore. Di solito i pazienti con ulcera duodenale acquistano peso e non lo perdono, si dice che “l’ulcera duodenale va nutrita”. L’ulcera gastrica sorge in ogni momento, e può anche dare un senso di pienezza, in quanto sorgendo nella zona pilorica, quando guarisce può dare una stenosi e quindi lo stomaco fatica a svuotarsi e si ha un senso di pienezza.
Il dolore può insorgere la notte e può durare anche molto tempo.
Tutti i dolori che svegliano il paziente la notte prestano molta attenzione, questo è un criterio molto importante.

Diagnosi di ulcera

L’ulcera dà sanguinamento. L’entità di sanguinamento varia a seconda della grandezza dell’ulcera e dalla vicinanza di un vaso. La presenza di sangue occulto nelle feci può essere un segno. Primo esame è l’emocromo per vedere il valore dell’emoglobina, per vedere se c’è un’anemia. Il paziente comunque può arrivare ad avere anche un’anemia severa senza accorgersi e non avere segni tipici come la dispnea (affanno). Infatti se il sanguinamento è poco, il corpo si abitua piano piano alla diminuzione di ossigeno, poi anche il cuore inizierà a battere più forte negli sforzi, così tutti questi meccanismi compensatori possono mascherare un’anemia. In questo caso nell’anemia si avrà una diminuzione dei globuli rossi, e anche del loro volume (anemia microcitica), si ha quindi un’anemia microcitica sideropenica. Se si ha un dolore epigastrico e un’anemia sideropenica, indipendentemente dall’età del paziente deve essere effettuata un’esofagogastroduodenoscopia.
Ricerca sangue occulto nelle feci: le feci per 3 giorni consecutivi devono essere analizzate, ma se c’è sangue occulto, può derivare da molte altre cause, dall’aver preso un’aspirina ad esempio, fino alle emorroidi, quindi questo esame non ci dice molto. Un altro sintomo dell’ulcera gastrica sarà ladispepsia, cioè difficoltà nella digestione. Il dolore può spostarsi verso l’alto o verso il basso, può mimare un problema cardiaco. Può esserci un calo ponderale di peso. In questi casi si deve sempre fare un’Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia (EGDS) con biopsie. Secondo modo in cui si può manifestare il sanguinamento da ulcera gastrica è l’ematemesi (sangue vivo dalla bocca) e la melena (30-35% dei casi, feci nere, dato da un sanguinamento alto dove l’acidità ha trasformato l’emoglobina in ematina che è di colore nero e questo darà origine a feci nere).Quando c’è melena significa che c’è stato un sanguinamento più importante. In presenza di melena il paziente avrà sintomi più legati all’anemia. La melena, si può avere anche senza avere dolore epigastrico. La melena da dei sintomi: vertigine, sudorazione, il paziente si può accasciare e svenire nei casi più importanti, senso di palpitazione, accelerazione del battito, tachicardia. Alcuni pazienti possono anche non avere questi sintomi, soprattutto se giovani e in ottimo stato di salute. La melena è data da sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. Qualunque sanguinamento dello stomaco o del duodeno provoca melena. Nella patologie esofagee, di solito si ha melena solo nei pazienti con varici esofagee, e dapprima ci sarà un sanguinamento importante: ematemesi e poi quest’ultimo mi darà melena. Anche lesioni da caustici provocano melena. Le feci della melena hanno un odore pungente e caratteristico. Se c’è presenza di melena si deve fare una Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia (EGDS). Altro sintomo di sanguinamento è l’ematemesi. L’ematemesi dipende dall’entità di sanguinamento. Se dall’ulcera zampilla sangue e il sanguinamento è serio e raggiunge lo 0,5-1 L, il paziente vomita il sangue. Il sanguinamento si può trattare endoscopicamente con clip metalliche, oppure colla di fibrina. Il sanguinamento acuto impone il digiuno assoluto (ne cibo, ne liquidi). Per prima cosa il paziente in cui è avvenuto un sanguinamento acuto è disidratato e bisogna reidratarlo con soluzione fisiologica per mantenere il volume del sangue, inoltre se i valori di emoglobina scendono al di sotto dei 7 g, per legge deve essere effettuata una trasfusione. Bisogna effettuare una terapia endovena con inibitori di pompa protonica come l’omeprazolo e esomeprazolo. Un’altra cosa che si può fare è l’infusione di  sandostatina, è un ormone prodotto a vari livelli dell’apparato gastrointestinale (pancreas, a livello gastrico e duodeno) e riduce tutte le secrezioni, inclusa quella acida. Questi farmaci si danno comunque endovena, non deve essere dato nulla per bocca. Altra cosa che si dovrebbe fare in caso di ematemesi o melena è di inserire un sondino naso-gastrico, e con questo metodo possiamo vedere se c’è sanguinamento in atto e soprattutto l’entità del sanguinamento. L’ulcera di solito in 24/48 ore si risolve, poi si fa una riabilitazione con una dieta liquida, poi alimenti non caldi e infine il paziente può tornare a rialimentarsi come prima. L’ematemesi e la melena sono due condizioni che richiedono l’ospedalizzazione del paziente. Le complicanze sono l’emorragia, la stenosi (l’ulcera può retrarre e provocare restringimenti, soprattutto quelle che si trovano nell’antro).

Complicanze dell’ulcera

Se un paziente ha stenosi, come sintomi secondari avrà sensazioni di pienezza precoce, dolore postprandiale. Le stenosi comunque sono dovute più ad adenocarcinomi, che ad esiti di ulcere. La stenosi peptica regredisce a tessuto normale, ma in alcuni casi può non regredire e c’è necessità di intervento chirurgico. Altra complicanza può essere data dalla perforazione, se perfora dall’antro alla piccola curva si avrà peritonite e sintomi saranno un dolore acutissimo, febbre, alvo chiuso e vomito. Si può fare un esame radiologico dell’addome dove si vedrà l’aria che va dallo stomaco al peritoneo. C’è un aumento della VES e dei globuli bianchi, e in questi casi il paziente deve essere mandato dal chirurgo. La perforazione a volte scavando può non andare a finire nel peritoneo, ma può interessare anche un organo, come ad esempio il pancreas (l’antro gastrico è in contatto con il pancreas). Se va nel pancreas, l’acido e l’infiammazione danno una pancreatite acuta. La causa principale di pancreatite è data da calcoli biliari, alcolismo, da farmaci (fans, autoimmuni, antibiotici, analgesici, ecc…).
Nella pancreatite c’è un infiammazione e ci può essere necrosi e tutti gli enzimi prodotti dal pancreas possono digerire il pancreas. Altra complicanza dell’ulcera è la cancerizzazione (il tumore dato da un ulcera è un adenocarcinoma). In questo caso ce ne accorgeremo da un’anemia, dispepsia, calo ponderale, gonfiore addominale, melena. Il tumore che deriva da un’ulcera si trova quasi sempre in zona pilorica o nella piccola curva, quindi darà sintomi precoci; mentre un adenocarcinoma che insorge ex-novo, può localizzarsi in qualsiasi parte dello stomaco e più si troverà nel corpo, tanto più tardi mi darà i sintomi, come il senso di pienezza, distensione, dispepsia. Appena si diagnostica un tumore con una Esofagogastroduodenoscopia (EGDS), questo deve essere subito seguito da una ecografia, perché la prima zona dove da le metastasi di solito è il fegato o in zona polmonare.

Dieta nell’ulcera

Non fumare.
Non prendere FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei).
Evitare alcol.
Evitare cibi troppo proteici.
Evitare eccessi nelle spezie.

Cura delle ulcere peptiche

Inibitori di pompa protonica: Omeprazolo, Esomeprazolo,, Lansoprazolo.
Terapia antibiotica per eliminare Helicobacter Pylori: Metronidazolo, Claritromicina (oppure Ampicillina).

Risorse web:

  • Aigo (Associazione Italiana Gastroenterologi ed endoscopisti Ospedalieri. Ulcera)
  • Ulcera gastrica (l’Ulcera su Wikipedia)
  • Salus (Ulcera)
  • Gastro.org (Associazione Americana di Gastroenterologi)
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Commenti

  1. piera says:

    salve a seguito di una gastroscopia mi è stata diagnosticata una gastrite cronica ed un ulcera duodenale.Nel mio referto medico c’è scritto che l’ulcera sembrerebbe esserci cicatrizzata da sola.Ma come mai continuo a svegliarmi durante la notte con un senso di fame ,detto proprio dolore da fame e devo per forza mangiare altrimenti sto male e non riesco a dormire.
    Sto prendendo il pantoprazolo come terapia ma la notte continuo sempre a svegliarmi.Se c’è qualche esperto vi prego di rispondermi ho bisogno di aiuto. Grazie mille.

  2. concetta says:

    salve da circa tre mesi soffro di un dolore fastidioso e pungente sotto lo sterno da circa due mesi sto facendo una terapia con pantecta 40mg degastril e levopraid 25mg ma i risultati non sono soddisfacenti contiuo ad avere sempre disturbo cosa mi consiglia?

  3. Giuseppe says:

    Io ho un ulcera ma non so di che tipo perche non ho fatto la gastroscopia e la mattina caccio sangue dalla bocca pero non è rosso vivo e rosso scuro denso qualcuno mi puo dare informazioni urgentemente

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